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I
disturbi dell’eiaculazione
Anche se l’eiaculazione avviene
automaticamente e provoca all’uomo una sensazione intensamente
piacevole, in realtà essa ubbidisce a un
fenomeno complesso regolato dall’interazione di molti sistemi.
Da
sempre l’uomo è
ossessionato dal proprio seme, a partire dal suo colore, dalla
sua consistenza, odore, quantità, per non parlare della forza
dell’eiaculazione e della sua eventuale diminuzione o perdita.
Gli spermatozoi umani furono osservati al microscopio per la prima
volta solo nel 1674 da Leeuwenhoek, e la prova scientifica delle
loro capacità fertilizzanti fu disponibile solo nel 1779, a opera
di Spallanzani. Ancora oggi l’atto dell’eiaculazione seminale
è parte di una mitologia
virile alimentata dalla filmografia erotica, che esalta
l’aspetto “mistico” del seme maschile a scapito
dell’autentica conoscenza. I più comuni disturbi
dell’eiaculazione sono:
L’eiaculazione
precoce
L'alterazione più
frequente del processo eiaculativo è l’eiaculazione precoce:
l'eiaculazione precoce è
la più frequente disfunzione sessuale maschile, la più
difficile da definire in termini scientifici, la più facile da
capire grazie ad una definizione approssimativa ma efficace sul
piano non scientifico perché evidenzia la caratteristica propria
del disturbo. Il momento eiaculatorio è proprio dell'atto
sessuale e risente fortemente di aspetti
situazionali (le condizioni in cui si svolge), relazionali (le
caratteristiche della relazione di coppia), psichici
e somatici che rendono difficile ogni tentativo di definizione
in termini di normalità anche in considerazione del fatto che in
questo disturbo il criterio di normalità da ricercare è in
funzione del tempo. Per questo il mondo scientifico ha trovato e
trova enormi difficoltà nello stabilire un tempo normale di
eiaculazione. Nel 1948, nel famoso rapporto Kinsey sulla
sessualità umana, si affrontò per la prima volta l'eiaculazione
precoce in termini epidemiologici e molti altri autori
proseguirono quel lavoro nei successivi 50 anni. Attualmente,
anche alla luce dei mutamenti socio-culturali relativi alla
sessualità (sesso non più soltanto procreativo ma anche e più
frequentemente momento di piacere e armonia all'interno di una
coppia) possiamo affermare che un
uomo su tre è affetto da eiaculazione precoce. I vari
tentativi di inquadramento della disfunzione in termini temporali
(secondi o minuti dalla penetrazione) o in termini di movimenti
coitali (numero di spinte) non hanno permesso di chiarire
definitivamente le caratteristiche dell'affezione in quanto non
erano prese in considerazione le influenze psicologiche che
intervengono nel determinismo e nella caratterizzazione
dell'eiaculazione precoce.
Le
cause
Come per i deficit erettili, anche per l'eiaculazione precoce si
è soliti operare una schematica suddivisione in forme
organiche e forme psicogene. Tra le possibili cause organiche
di questo disturbo troviamo cause urologiche, neurologiche,
sistemiche e iatrogene (essenzialmente da assunzione di farmaci).
Tra le cause urologiche vi è l’ipersensibilità
del glande e la brevità
del frenulo prepuziale che in erezione, essendo stirato, può
abbassare la soglia di stimolazione e innescare precocemente il
riflesso eiaculatorio, seguono le flogosi delle basse vie
urinarie, uretriti, prostatiti e vescicoliti sole o, più
frequentemente, associate tra loro che rendono più sensibili, per
l'irritazione da esse provocata, le strutture anatomiche coinvolte
nel fenomeno eiaculatorio. Sclerosi multipla, alcolismo, tumori
del sistema nervoso, diabete, arteriosclerosi, abuso di droghe e
assunzione di alcuni farmaci determinano in percentuali variabili
l'eiaculazione precoce con meccanismi non del tutto chiariti ma
che trovano nell'alterazione delle risposte neurovascolari locali
il possibile meccanismo d'azione. Suggestiva è l'ipotesi di
Strasseberg del 1990 che riporta una più elevata sensibilità
alla stimolazione sessuale dei pazienti con eiaculazione precoce
rispetto ai pazienti senza precocità anche in corso di
masturbazione dove l'ansia della prestazione sessuale non c'è. E'
fuor di dubbio, però, che nel caso di tale disturbo sessuale la componente
psicologica è sempre fortemente rappresentata come causa
diretta o come concausa. Molti autori hanno studiato
l'eiaculazione precoce e la più vasta esperienza è sicuramente
quella della dottoressa H.S.Kaplan che ha dedicato ampio spazio a
questa patologia in un libro (Nuove terapie sessuali, ed. Bompiani
1976 e seguenti) che ancor oggi è considerato fondamentale da
sessuologi e uro-andrologi. La Kaplan afferma che la maggior parte
dei pazienti con eiaculazione precoce è psichicamente normale ma
vive conflitti interiori che alterano la loro cognizione sensitiva
sessuale fino a perdere il controllo volontario sul riflesso
eiaculatorio. Per la Kaplan la stimolazione sessuale, fisica e
mentale, produce uno stato di eccitazione crescente che conduce
all'orgasmo.
Nei
pazienti con precocità l'eiaculazione segue immediatamente il
raggiungimento della massima eccitazione mentre nei soggetti non
precoci si mantiene tale condizione di massima eccitazione per un
periodo di tempo variabile creandosi uno stato di plateau
prima dell'orgasmo. Tra i due gruppi di soggetti, quindi, vi è
una fondamentale differenza: la capacità di permanere allo stato
di massima eccitazione (plateau)
per diversi minuti e questa capacità può essere riconquistata
con training psicoterapeutici brevi (circa 12 sedute) di tipo cognitivo-comportamentale
che hanno lo scopo di focalizzare l'attenzione del soggetto sui
propri stimoli sessuali e riprendere piena coscienza dei momenti
topici dell'eiaculazione fino a riappropriarsi della capacità di controllare
volontariamente il momento eiaculatorio senza stress fisico o
psichico. All'origine di questa incapacità vi sarebbero
esperienze condizionanti relative all'attività sessuale (in linea
con Master e Johnson questi condizionamenti potrebbero derivare da
scarsa intimità e fretta dei primi rapporti, ecc.).
La
sintomatologia
Questa incapacità
sviluppa comportamenti
sintomatologici per molti aspetti sovrapponibili in tutti i
pazienti. Il soggetto cerca di avere più rapporti consecutivi nel
tentativo di ottenere orgasmi ritardati nei rapporti successivi,
cerca di formulare pensieri distraenti durante i rapporti, a volte
si provoca dolore, limita le stimolazioni genitali al minimo,
riduce i tempi dedicati alle attività preliminari col risultato
di costruire un rapporto deprivato di ogni aspetto piacevole senza
apprezzabili risultati. Di qui l'allontanamento
e l'evitamento del rapporto sessuale e frequentemente si
instaura un deficit erettile secondario ad ansia da prestazione.
Vengono così alterati profondamente gli aspetti psichici e
sociali del soggetto e della coppia.
Forme
cliniche
E' della Kaplan una classificazione quantitativa delle forma
cliniche di eiaculazione precoce:
-
grave:
eiaculazione prima della penetrazione (ante portam) o entro 15
secondi o 3 spinte
-
media:
eiaculazione entro 15-30 secondi o 8 spinte
-
lieve:
eiaculazione entro 1-2 minuti o 10 spinte
Questa
classificazione appare molto suggestiva e generosa per molti
soggetti esclusi da questa impostazione solo grazie a grossi
sforzi fisici e psichici che denaturano il rapporto sessuale o che
eiaculano comunque prima dell'orgasmo della partner con disturbo
alla relazione di coppia permanente. La Kaplan, e noi con lei,
giudica necessario il trattamento anche di questi soggetti. Più
utile, nella pratica clinica, è la classificazione che tiene
conto dell'epoca di insorgenza del disturbo:
-
eiaculazione
precoce primaria:
comparsa in occasione dei primi rapporti sessuali (circa il 70%
dei casi)
-
eiaculazione
precoce secondaria:
insorta dopo un periodo di normalità sessuale (circa il 30%
dei casi)
"le prime
sono senza dubbio le forme più frequenti, riguardano soggetti
giovani alle prime esperienze sessuali, fragili
caratterialmente, spesso con una totale disinformazione sulle
dinamiche sessuali (erezione, eiaculazione, orgasmo) la cui
richiesta di aiuto è spesso mal riposta (amici più anziani) o
disattesa da strutture sociali assolutamente carenti per quanto
riguarda l'educazione sessuale. Sono questi i casi in cui
l'assenza tra l'altro di una partner fissa ed affettivamente
legata, crea forti tensioni emotive con frequente impotenza secondaria psicogena e anche maggiori difficoltà all'approccio
terapeutico." (Gruppo Italiano Studio sull'Impotenza, 1995)
La
diagnosi
La diagnosi di eiaculazione precoce si fonda su anamnesi
generale, uro-andrologica
e sessuologica;
esame obiettivo, indagini di laboratorio, tests e esami
strumentali. L'anamnesi servirà a chiarire la forma clinica del
disturbo e a una interazione medico-paziente fondamentale per un
corretto rapporto terapeutico. La visita servirà per osservare
la lunghezza del frenulo, valutare, mediante l'esplorazione
rettale, le condizioni della ghiandola prostatica. In corso di
questa manovra verrà valutato il riflesso bulbo-cavernoso e la
eventuale inversione del comando (il primo pinzettando il glande
a cui, in condizioni normali, consegue una contrazione riflessa
dello sfintere anale; per la seconda si valuta la effettiva
contrazione dello sfintere anale invitando il paziente a
contrarre volontariamente tale muscolo e apprezzando con la mano
libera la eventuale contrazione associata dei muscoli addominali
cosa che nel paziente normale non deve avvenire e che può
essere segno di incapacità a controllare i muscoli del piano
perineale possibile concausa di eiaculazione precoce). E'
evidente come il più esperto specialista a cui ci si deve
rivolgere in caso di eiaculazione precoce sia l'uro-andrologo
per la dimestichezza con questo tipo di valutazione
obiettiva.
Tra gli esami
di laboratorio vanno eseguiti: glicemia ed emocromo con
formula leucocitaria (diabete e alcune malattie ematologiche
sono spesso in causa nel determinismo della componente organica
dell'eiaculazione precoce). Negli ultimi anni sono stati
introdotti alcuni test specialistici strumentali che accenniamo
per completezza. Test alla prostaglandina E1( erezione
farmacologicamente indotta mediante iniezione intracavernosa di
PGE1) per la valutazione del circolo penieno; Biotesiometria e
Test con Ferticare per la valutazione obiettiva della soglia
percettiva vibratoria del pene e per il tempo di latenza
eiaculatoria; test con pomata anestetica per valutare il grado
di ipersensibilità del glande e l’eventuale efficacia di un
intervento di circoncisione con neurotomia; Riflesso
bulbocavernoso e potenziali evocati somatosensoriali del nervo
dorsale del pene per valutare l'integrità delle strutture
nervose del meccanismo eiaculatorio e, principalmente, una ecografia
prostato-vescicolare trans-rettale che ci mostrerà
l'aspetto della prostata ed in particolar modo delle vescicole
seminali, spesso coinvolte in questo tipo di patologia.
La
terapia
La
terapia dell'eiaculazione precoce sarà causale laddove si
riscontrino delle patologie organiche urologiche, neurologiche o
altre, suscettibili di miglioramento terapeutico. Nei casi in
cui si riscontri inversione del comando alcuni autori hanno
riportato buoni risultati con cicli di elettrostimolazione e biofeedback
del piano perineale. Nelle forme psicogene sono stati proposti
vari schemi terapeutici che associano variamente tra loro
anestetici locali in pomata, ansiolitici, antidopaminergici,
serotoninergici, neurolettici in parallelo con psicoterapie
brevi di tipo cognitivo-comportamentale.
Nella causa statisticamente più frequente, l’ipersensibilità
del glande, si esegue l’intervento
chirurgico di circoncisione con o senza neurotomia, che da
in genere risultati molto soddisfacenti.
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