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del
dr.
divisione urologica, ospedale San Carlo (Genova-Voltri)
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Circoncisione. Dalla selce al bisturi
Araba Fenice, 2009
La storia della circoncisione offre in modo paradigmatico una prospettiva sugli stretti rapporti tra cultura e biologia, tra società e natura, “acciaio e carne” come li ha definiti Robert Darby e dimostra come l’evoluzione della circoncisione intersechi inevitabilmente la storia della sessualità umana.
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Con
il termine circoncisione ( dal lat. circum
, intorno, e caedere , tagliare)
si intende, in senso stretto, l’escissione parziale o totale
del prepuzio nel maschio.Con accezione più ampia il termine si
riferisce ad una vasta
gamma di procedure che possono comprendere la semplice incisione
del prepuzio nell’uomo, la clitoridectomia e l’escissione
delle labia minor nella
donna, la cosiddetta circoncisione femminile (1).
In
ambito maschile si può ricondurre la circoncisione a tre tipi
fondamentali (2).
Il primo tipo
viene eseguita per motivi religiosi, come
rito di passaggio o iniziazione in età neonatale o prepuberale ed
è definita circoncisione rituale.
Il secondo tipo è praticato per motivi di
profilassi medica contro potenziali malattie future ed è definita
circoncisione di
routine o profilattica. Il terzo e ultimo tipo di circoncisione
trova la sua indicazione in patologie conclamate in atto a carico
del prepuzio e si definisce circoncisione terapeutica.
Questo intervento, a
carattere rituale o eseguito per indicazione medica, può essere
considerato la più antica procedura chirurgica nella storia
dell’umanità (3) ma anche la più controversa come sostiene
David Gollaher nel titolo del suo libro “Circumcision.
A
history of the world’s most controversial
surgery”
(4).
Si rimanda alla letteratura antropologica
l’approfondimento circa l’origine, le motivazioni e i
significati della circoncisione rituale praticata da millenni ad ogni
latitudine e presso numerosissime civiltà. La circoncisione era
certamente conosciuta e praticata dagli antichi Egizi come attesta
il cosiddetto Papiro di Ebers, reperito a Luxor nel 1862
dall’archeologo tedesco Georg Moritz Ebers (5). Ancora oggi, la
circoncisione rappresenta nella tradizione ebraica e musulmana un
rito imprescindibile nel processo di formazione identitaria di
tali culture.
La circoncisione di routine o profilattica viene
eseguita a scopo preventivo contro potenziali malattie future
quali il cancro del pene, le infezioni urinarie e, più
recentemente, l’AIDS (6). La circoncisione profilattica si
diffuse nei paesi di lingua inglese (Gran Bretagna, Canada, Nuova
Zelanda, Australia, Stati Uniti) come prevenzione della
masturbazione nella seconda metà del XIX secolo (7) (8) (9) e
intorno al 1860 rappresentava un dogma nella pratica medica del
Regno Unito. Mentre nei primi quattro paesi citati la pratica
della circoncisione crebbe e declinò con l’acquisizione di
maggiori conoscenze mediche che ne spazzarono via le discutibili
indicazioni, negli Stati Uniti la percentuale di maschi circoncisi
aumentò progressivamente fino a raggiungere negli anni sessanta
l’85% dei neonati maschi (7), facendo definire ad Edward
Wallerstein la circoncisione come “il singolare enigma medico
americano”(8).
La circoncisione profilattica nata nella società
inglese dell’età vittoriana e diffusa nella cultura puritana
degli Stati Uniti, vide il suo declino verso gli anni trenta del
XX secolo quando il razionale della prevenzione della
masturbazione venne messo in discussione e screditato. Il
testimone della circoncisione profilattica venne allora impugnato
dalla prevenzione del cancro del pene. Attraverso l’ossessione
per l’igiene si cominciò a suggerire la circoncisione come
misura preventiva del cancro del pene. Questa teoria, che
riprendeva la tesi sostenuta nel 1878 da John Ashurst, professore
di clinica chirurgica all’Università della Pensilvania (9), fu
lanciata da Wolbarst nel 1932 con un articolo apparso su Lancet
(10). In questo articolo l’autore, basandosi su un precedente
lavoro di John Billings (11), raccolse una casistica tratta da 205
ospedali statunitensi e compresa tra il 1925 e il 1930. In questa
serie apparivano 830 casi di carcinoma del pene uno solo dei quali
era ebreo e non era stato circonciso. Secondo Wolbarst ciò stava
a dimostrare come la circoncisione rituale praticata nella
popolazione ebraica rappresentasse una difesa contro tale forma
neoplastica. Wolbarst attribuiva allo smegma e al suo ristagno
prepuziale il ruolo di agente cancerogeno. La controversia sul
ruolo della circoncisione come prevenzione del cancro del pene
dura tuttora. In realtà, sono stati riconosciuti nel tempo come
fattori di rischio neoplastico la scarsa igiene locale e tutti gli
stimoli irritativi ad essa legati, soprattutto in caso di prepuzio
parzialmente o non retraibile, il fumo di tabacco (12) (13) (14),
il papilloma virus umano (HPV) (15) (16) (17), alcune lesioni
considerate pre-neoplastiche quali la malattia di Bowen, la
papulosi bowenoide, l’eritroplasia di Queyrat.
Successivamente, negli anni 70 e primi 80,
quando il pendolo dell’opinione pubblica e del mondo medico
statunitense sembrò oscillare sfavorevolmente nei confronti della
circoncisione profilattica, il razionale per tale procedura venne
indicato nella prevenzione delle infezioni urinarie. Il
Dottor Wiswell, pediatra appartenente all’Esercito Americano,
faceva parte nel 1975 dell’American Academy of Pediatrics Task
Force on Circumcision che concluse i suoi lavori affermando che
non vi erano indicazioni mediche per la circoncisione
profilattica. I controlli eseguiti negli anni seguenti la
risoluzione dell’Accademia presso i registri degli ospedali
militari confermarono che il numero di circoncisioni era
effettivamente diminuito (18). Ma, secondo Wiswell e coll., alla
diminuizione delle circoncisioni corrispose un aumento vertiginoso
delle infezioni urinarie (19) (20). Rifacendosi ad un lavoro a
carattere retrospettivo sulle pielonefriti nei neonati maschi del
1982 (21) in cui si riportava che il 95% dei pazienti con questa
diagnosi era non circonciso, Wiswell iniziò una serie di
pubblicazioni a favore della circoncisione preventiva nei riguardi
delle infezioni urinarie. (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29)
(30) (31). Le pubblicazioni riguardanti il ruolo preventivo della
circoncisione nei confronti delle infezioni urinarie maschili sono
numerosissimi e, per lo più, a favore di tale pratica. Però,
come ha sottolineato il dottor Martin S. Altschul, questi lavori
sono a carattere retrospettivo e soffrono dei difetti connaturati
a questo genere di studi: variabili non controllate, soggettività
e interpretazioni opinabili. Concludendo il suo editoriale
sull’American Family Physician, Altschul afferma: “Mostrare
associazioni di malattie non è sufficiente. Esse devono provare
causa ed effetto. Inoltre, devono provare (non congetturare) che i
vantaggi della circoncisione superano i rischi”(32).
La controversia sul ruolo della circoncisione
dura tuttora negli Stati Uniti e ha dato luogo ad un dibattito
serrato tra i paladini della procedura e l’AAP (American Academy
of Pediatrics) contraria alla circoncisione neonatale di routine
(33) (34) (35) (36) ed ha condotto alla formazione di un vasto
movimento anticirconcisione. Il fronte anticirconcisione si è
organizzato progressivamente in varie associazioni molto attive
attraverso pubblicazioni, libri, pamphlet, produzione di video,
siti Internet. N.O.C.I.R.C.( National Organization of Circumcision
Information Resource Center) rappresenta senza dubbio una delle più
importanti organizzazioni contro la circoncisione ed in generale
contro le mutilazioni genitali dei bambini con centri
internazionali in tutto il mondo, diverse organizzazioni affiliate
fra le quali
“Attorney for the Rights of the Child”, gruppo di avvocati che
fornisce assistenza legale in cause legate agli interventi di
circoncisione, “Doctors Opposing Circumcision”(D.O.C.), medici
anticirconcisione, “Jews Against Circumcision”, “ National
Organization of Restoring Men”(N.O.R.M.), organizzazione che si
propone attraverso tecniche di chirurgia plastica di restaurare il
prepuzio asportato, Circumcision Resource Center , National
Organization to Halt the Abuse and Routine Mutilation of Males (N.O.H.A.R.M.M.).
La
peculiarità della controversia sulla circoncisione profilattica
è il suo carattere esclusivamente statunitense. Se la bontà
delle motivazioni a favore della circoncisione profilattica
fossero così cogenti, come potrebbe il resto del mondo, in
particolare la comunità medica internazionale, non recepire le
indicazioni scaturite da un così vasta mole di studi sul tema? Il
fatto appare ancora più sorprendente se pensiamo che nei restanti
paesi di lingua inglese dove si era affermata la circoncisione
profilattica, essa è andata progressivamente calando fino alla
sua pressocchè totale scomparsa. E’ realmente possibile che,
come afferma Schoen, l’Europa stia ignorando l’evidenza
medica? (37). O la circoncisione neonatale deve essere considerata
“un rito sociale con un pizzico di origine medica”? come ha
sostenuto Rowena Hitchcock nel commento europeo al lavoro di
Schoen (38).
L’evoluzione
della circoncisione profilattica negli Stati Uniti copre un
periodo di circa 150 anni. Dalla seconda metà dell’Ottocento ai
giorni nostri, la circoncisione routinaria, pur conoscendo momenti
di difficoltà, ha rappresentato un punto fermo nella civiltà e
cultura statunitense prima ancora che una pratica
medico-chirurgica.
Le interpretazioni sull’affermazione e sul
successo duraturo della circoncisione preventiva, a dispetto delle
sue frequenti e spesso motivate delegittimazioni, sono molte,
svolte secondo prospettive culturali diverse e, probabilmente,
colgono ciascuna una parte del problema, evidenziando una faccia
del vasto poliedro circoncisione. Si rimanda ad esse in sede di
bibliografia (39) (40) (41). Un ultimo, ma non per questo
secondario, “fatto”. La circoncisione negli Stati Uniti
rappresenta anche (per alcuni solo) un affare economico. Può
sembrare curioso che una pratica chirurgica urologica, venga in
realtà eseguita dai ginecologi-ostetrici e dai pediatri.
L’invenzione della Gomco-clamp, uno degli strumenti più usati
per la circoncisione neonatale negli Stati Uniti, è dovuta, ad
esempio, ad un
ginecologo. L’idea di un dispositivo che consentisse una
semplice e rapida procedura da parte dei ginecologi e pediatri,
evitando l’intromissione di costosi ed indaffarati chirurghi ed
urologi si rivelò vincente e consentì loro l’appropriazione di
questa ricca ed inesauribile “ fetta di mercato ”.
L’invenzione della Gomco-clamp (morsetto di Gomco) è stata
descritta da George Denniston durante il Terzo Simposio
Internazionale sulla Circoncisione, tenuto nel 1994 presso
l’Università del Maryland (US). La Gomco-clamp è stata
inventata dal dottor Hiram Yellin, medico ostetrico e da Aaron
Goldstein inventore [N.d.A. 42 ]. Il dottor Yellin stava mettendo
un morsetto stringitubi sul radiatore della sua automobile quando
fu chiamato per una ferita sanguinante per circoncisione. Sulla
strada per l’ospedale, egli concepì, collegandosi a quanto
stava facendo poco prima, un morsetto che potesse fermare
l’emorragia da circoncisione. La Gomco-clamp era stata
concepita. Nella sua concezione, per assicurare l’integrità del
pene, la Gomco-clamp viene posizionata in modo tale da asportare
il prepuzio alla base del pene e non alla sua estremità,
ottenendone così una radicale asportazione. Ma quale è il costo
reale della circoncisione neonatale negli Stati Uniti?
L’Accademia Pediatrica
Americana stima un costo annuale tra i 150 e i 270 milioni di
dollari; considerando 1.300.000 circa di circoncisioni annuali, il
costo per singola circoncisione si aggira tra i 125 e i 225
dollari per singolo intervento.
La circoncisione terapeutica, infine, è praticata in presenza di patologia
conclamata in atto a carico del prepuzio. Alcune considerazioni di
carattere terminologico e storico sul prepuzio. Il
prepuzio è una
struttura anatomica comune dell’apparato
genitale esterno maschile(42)
e femminile (43)
di tutti i primati umani e non umani.
Esso è presente nei primati da almeno 65
milioni di anni e sembra risalire a più di 100 milioni di anni
come pare attestato dalla sua comunanza di caratteristica
anatomica nei mammiferi (44). Il prepuzio (dal lat. praeputium),
come abbiamo detto, è parte integrante e normale
dell’apparato genitale maschile e femminile, forma un
fisiologico rivestimento del pene nell’uomo e del clitoride
nella donna e
rappresenta un tessuto
mucosocutaneo di giunzione specializzato che segna il confine tra
mucosa e cute, analogo a quello riscontrabile
nelle palpebre, nelle labbra, e nelle labia
minora. I Greci nell’antichità, definivano in realtà il
prepuzio come composto da due parti: posthe
e akropostion.
Poste designa la parte di prepuzio che copre il glande.
Acropostion si riferisce invece al segmento affusolato e carnoso
di prepuzio che si estende oltre al glande e termina con
l’orifizio prepuziale (45). Il termine postectomia è infatti
sinonimo di circoncisione.
Lo sviluppo embriologico del prepuzio si
completa alla sedicesima settimana di gestazione ed il tessuto così
formato avvolge il glande senza apparente piano di separazione con
esso e dovrebbe essere definito, alla nascita, prepuzio non
retraibile anziché fimosi. Così le cosiddette “aderenze
prepuziali” così spesso oggetto di cure da parte dei pediatri e
di interventi precoci da parte dei chirurghi pediatrici
rappresentano, al contrario, un fisiologico stadio dello sviluppo
e non un processo patologico. Il prepuzio, lasciato libero nella
sua formazione, diventa così
completamente retraibile con facilità al compimento dello
sviluppo fatta eccezione per pochi casi in cui persiste la non
retraibilità caratteristica dell’età dello sviluppo. Questi
concetti evolutivi del prepuzio sono stati mirabilmente descritti
in due lavori fondamentali: “The fate of the foreskin” di
Douglas Gairdner (46) nel 1949 e “Further fate of the foreskin”
di Jakob Oster nel
1968 (47). Tali lavori rappresentano due pietre miliari nella
comprensione anatomo-funzionale del prepuzio e nello atteggiamento
terapeutico da tenere nei suoi confronti.
Sinteticamente le funzioni del prepuzio si
possono definire: protettive, immunologiche e sessuali. La prima
funzione del prepuzio, protettiva, consente la copertura del
glande, proteggendolo dall’esposizione delle feci e urine nel
neonato e mantiene la sua superficie soffice, umida e sensibile.Il
prepuzio, come tutte le mucose che rivestono gli orifizi corporei,
rappresenta la prima linea
di difesa immunologica attraverso le secrezioni delle ghiandole apocrine. Le funzioni sessuali sono molteplici. La complessa e
peculiare innervazione del prepuzio conferisce a questa area
anatomica una particolare sensibilità molto più definita e
raffinata rispetto al
glande dove domina, al contrario, una sensibilità
piuttosto grezza e mal definita e chiamata protopatica
(48).Tale innervazione rende il prepuzio e la regione frenulare
zone erogene di straordinaria importanza. Inoltre, il prepuzio,
durante l’erezione , attraverso il suo doppio strato mucoso e
cutaneo, riveste funzione plastica fornendo la cute necessaria
all’espansione dell’organo in erezione e consente lo
scivolamento della cute sull’asta peniena e sul glande. Allo
stesso tempo facilita il contatto e lo scivolamento delle mucose
durante il rapporto sessuale.
Da
questi brevi cenni si può comprendere che il tessuto escisso con
la circoncisione non rappresenta solo un piccolo lembo di cute o,
come disse Peter Remondino crociato della circoncisione
profilattica, “un inutile pezzo di carne” ma un’area
mucoso-cutanea di straordinaria importanza nella fisiologia e
nella vita sessuale del neonato prima e dell’adulto poi.
Il precedente accenno allo sviluppo fisiologico
del prepuzio ci serve ora a definire con precisione le indicazioni
alla circoncisione terapeutica partendo da quella che viene
definita la principale indicazione a tale tipo di intervento: la
fimosi.
Fimosi deriva dal greco
fimosis:
museruola. Tale termine implica, nella sua accezione più
immediata, l’idea di restringimento, di chiusura e indica una
patologia là dove non esiste, come abbiamo visto almeno per
quello che riguarda l’età pediatrica. Quindi il termine fimosi,
usato estensivamente e a sproposito, porta a correggere qualcosa
che non deve essere corretto. La medicina del diciannovesimo
secolo attribuì al termine fimosi
una deviazione morfologica da una mitica forma peniena
dell’antichità. In realtà, come ha affermato Frederick Hodges
(49), la concettualizzazione del termine fimosi ad opera di
moltissimi medici, soprattutto nordamericani, non corrispondeva
affatto alla definizione datane dai Greci e, successivamente dai
Romani. In un già citato lavoro Hodges (50) ha
infatti esaminato l’evoluzione estetica del prepuzio
presso i Greci e i Romani nell’antichità. Presso i Greci il
problema non era avere un prepuzio abbondante ma averne troppo
poco. Quest’ultima condizione, soprattutto in relazione a chi
aveva subito la circoncisione, veniva definita lipodermos
lipodermos (
letteralmente: senza pelle). L’associazione tra prepuzio
esuberante e rispettabilità era così forte che i Greci presero
misure per prevenire l’accidentale esposizione del glande
attraverso una continua trazione sul prepuzio esercitata dal kinodesme
kinodesme
(letteralmente guinzaglio
per cane) ovvero una sottile cinghia di cuoio indossata intorno al
prepuzio che in tal modo veniva
trazionato in avanti, legata con un fiocco intorno alla
vita. Il kinodesme veniva indossato non solo dagli atleti che abitualmente si
esibivano nudi nel “ginnasio” ma anche da partecipanti a feste
e riti orgiastici (51). Anche la chirurgia era praticata per
correggere il lipodermos e, ovviamente, gli
uomini portatori di lipodermos di grado elevato in quanto
circoncisi, provenienti da altri paesi come gli ebrei ed altri
stirpi provenienti dal Medio Oriente , agli occhi dei Greci e,
successivamente dei Romani, contrastavano con il loro ideale
estetico di prepuzio. Tale tecnica chirurgica, descritta per primo
da Celsus (52) e definita come de-circoncisione è stata ripresa
dalla moderna chirurgia per i soggetti non risultati soddisfatti
dopo la circoncisione(53) (54).
Dopo questo escursus sulla fimosi, veniamo a
trattare le indicazioni della circoncisione terapeutica che si
basano non sul concetto di fimosi come prepuzio esuberante ma di
fimosi, definita vera, come restringimento più o meno serrato
dell’orifizio prepuziale causato dal lichen sclerosus atrophicus (LSA) conosciuto anche come balanitis
xerotica obliterans (BXO), una rara affezione dermatologica ad
etiologia sconosciuta (55). Si deve a Rickwood il concetto che il
termine fimosi dovrebbe essere destituito del significato di
prepuzio non retraibile, fisiologica aderenza balano-prepuziale o
sinonimo di eccessiva lunghezza prepuziale. La definizione di
fimosi vera si riferisce ad una condizione patologica in cui la
parte terminale del prepuzio è cicatriziale ed indurita ed ha le
caratteristiche istologiche della balanitis xerotica obliterans
(56).
La circoncisione, per qualunque scopo praticata,
non è scevra come ogni altro atto chirurgico da complicazioni
(57). Esse possono essere legate all’intervento: emorragia,
infezione, eccessiva ablazione di tessuto per errore tecnico;
relative alla fase postoperatoria: emorragia, sepsi, fistole
uretrocutanee, gangrena del pene, morte del paziente); esiti a
distanza: stenosi meato uretrale esterno, esiti cicatriziali.
Se gli effetti psicologici e sulla funzione
sessuale sono più difficili da quantificare, è indubbio che il
trauma legato all’intervento e la sua natura cruenta,
soprattutto per quello che riguarda la circoncisione rituale e
quella profilattica, comportino modificazioni dello schema
corporeo e del vissuto sessuale. La letteratura relativa alle
ripercussioni psicologiche della circoncisione è ormai vasta e
piuttosto concorde nelle valutazione negativa di tale pratica (58)
(59) (60).
Si possono rilevare in letteratura diversi
lavori che prendono in considerazione il vissuto sessuale negli
uomini sottoposti a circoncisione (61) (62). Ciascuno di questi
studi riporta, come prevedibile, variazioni in termini di
riduzione della sensibilità e della soddisfazione sessuale,
comparsa di disfunzione erettile di grado più o meno rilevante.
Sostanzialmente, il pene perde sensibilità attraverso tre vie:la
perdita secca delle diramazioni nervose contenute nel prepuzio;
queste diramazioni comprendono da 10000 a 20000 terminazioni
nervose di vario tipo, in grado di distinguere piccolissime
variazioni della pressione e dell’allungamento, sottili cambi di
temperatura e modificazioni della superficie mucosa; migliaia di
recettori specializzati nella sensibilità di contatto, analoghi a
quelli riscontrabili sulle estremità delle dita, chiamati
corpuscoli di Meissner; il danno del glande che, non più protetto
dal cappuccio prepuziale perde parte della sua sensibilità
attraverso l’ispessimento del suo rivestimento epiteliale; la
perdita della mobilità cutanea durante il rapporto ovvero il
glande non è più stimolato
dall’azione reciproca con il prepuzio in una sorta di
autostimolazione, ma ha contatto diretto con la mucosa vaginale;
questo comporta l’attivazione di riflessi nocicettivi locali ed
irritazione della mucosa con
ispessimento epiteliale ed ulteriore perdita di sensibilità.
La cosiddetta “banda rugosa” di Taylor ovvero quella parte
mucoso-cutanea del prepuzio con struttura finemente pieghettata,
rappresenta la zona erogena primaria del corpo maschile (63) (64).
In conclusione, la circoncisione rappresenta
senza dubbio un atto chirurgico di semplice esecuzione ma, come
accade in tutta la chirurgia, può presentare complicazioni,
talora severe soprattutto in considerazione dell’entità
dell’intervento stesso. Le ripercussioni sul piano psicologico e
sul vissuto sessuale di tale procedura rivestono grande importanza
ed acquisiscono attualmente notevole valenza sul piano della
qualità della vita. Alla luce di queste considerazioni, è
consigliabile anche per questo tipo di chirurgia un consenso
informato adeguato sia in termini di consapevolezza da parte del
paziente delle possibili complicazioni, sia in termini di
conoscenza da parte dello stesso delle possibili ripercussioni sul
piano sessuale e psicologico. Credo anche, però, che si debba da
parte medica maggiore considerazione per il prepuzio come parte
integrante dell’apparato genitale maschile e con funzioni
specifiche soprattutto nei riguardi della funzione sessuale.
Questo dovrebbe portare ad un atteggiamento il più conservativo
possibile nei confronti di tale parte anatomica, soprattutto in
presenza di soggetti giovani.
“Chirurgia
minore è quella che si esegue su qualcun altro”. (Dr.
Eugene Robin)
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