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Il trattamento del tumore della prostata
In funzione dello stadio del cancro, la presenza di metastasi, e l’età del paziente, il medico sceglierà tra una varietà di trattamenti: in caso di tumore localizzato, i trattamenti sono sostanzialmente di tre tipi:

prostatectomia radicale: rimozione della prostata. Questo intervento si può effettuare sia con apertura classica sotto l’ombelico o per celioscopia (telecamera introdotta nella regione da operatore, incisioni ridotte). La prostatectomia dà buoni risultati in termini di guarigione ma è soggetta a complicazioni tra le quali le più importanti sono l’impotenza e il rischio di incontinenza urinaria. La prostatectomia consente sia di rimuovere il tumore dalla prostata, sia di eliminarlo dalle aree circostanti alle quali può essersi eventualmente diffuso. È il trattamento elettivo negli stadi precoci del tumore, come gli stadi T1 e T2, nei quali il tumore della prostata è ancora contenuto essenzialmente nella ghiandola stessa. La prostatectomia radicale è una procedura relativamente semplice in grado di curare il tumore della prostata ai suoi stadi iniziali, e può allungare l’aspettativa di vita anche negli stadi più avanzati della malattia. La chirurgia evita i problemi che si riscontrano con la radioterapia, tuttavia è un’operazione importante che richiede l’ospedalizzazione e può comportare effetti collaterali come l’impotenza, l’incontinenza (perdita del controllo urinario), e il restringimento dell’uretra, che può rendere difficile la minzione. L’impotenza è un effetto collaterale molto frequente, anche se in tempi recenti la percentuale di uomini affetti da disfunzione erettile a seguito di questa chirurgia è diminuita grazie alle nuove tecniche chirurgiche conservative dei nervi. L’incontinenza, spesso presente dopo questa operazione, migliora in genere dopo sei mesi nella maggior parte dei soggetti

radioterapia esterna: è efficace e presenta le stesse complicazioni della prostatectomia, alle quali si aggiungono quelle legate ai raggi. La radioterapia impiega raggi ad alta energia per uccidere le cellule cancerose, ridurre la dimensione dei tumori e prevenire la divisione e la diffusione delle cellule cancerose. Poiché non è possibile dirigere perfettamente i raggi, essi possono danneggiare una parte delle cellule sane prossime al tumore. Se la dose della radiazione è piccola e diffusa nel tempo, tuttavia, le cellule sane sono in grado di recuperare e di sopravvivere, mentre le cellule cancerose muoiono. La radioterapia viene impiegata in genere quando le cellule del cancro non si sono diffuse oltre la prostata (stadi T1-T2), ed è utile per prevenire un’ulteriore diffusione della malattia. Come la chirurgia, la radioterapia è più efficace quando il tumore è contenuto in un’area ristretta, e agli stadi iniziali della patologia, può rappresentare una cura definitiva. La radioterapia può essere usata da sola o in combinazione alla terapia ormonale quando le cellule del cancro si sono diffuse oltre la prostata anche alla zona pelvica (stadi T3-T4) e per alleviare il dolore nel cancro della prostata che non risponde più alla terapia ormonale e si è diffuso alle ossa (stadio M+). Questo tipo di trattamento è meno invasivo della chirurgia, e può contribuire ad allungare l’aspettativa di vita anche in stadi del cancro più avanzati. Raramente provoca perdita del controllo urinario, e provoca l’impotenza meno frequentemente della chirurgia. Nuovi composti radioattivi iniettabili, come quelli che contengono lo stronzio radioattivo, possono apportare un notevole sollievo al dolore provocato dalle metastasi ossee. I nuovi composti radioattivi compotrano meno effetti collaterali rispetto ai composti fosforici radioattivi usati nel passato. Per contro, la radioterapia può provocare una serie di effetti collaterali, molti dei quali sono quasi irrilevanti e scompaiono all’arresto del trattamento: stanchezza, reazioni cutanee nelle aree trattate, minzione frequente e dolorosa, mal di stomaco, diarrea, irritazione o sanguinamento rettale. Quando la radioterapia è fornita da un macchinario esterno, si può riscontrare in seguito impotenza in alcuni pazienti. La radioterapia interna, invece, provoca l’impotenza con minore frequenza, ma può essere associata a una diminuzione temporanea dei globuli bianchi e delle piastrine, rendendo il paziente più suscettibile alle infezioni, alle escoriazioni e alle piccole emorragie

terapia ormonale: viene usata comunemente per trattare il cancro che si è diffuso (metastasi) al di fuori dell’area pelvica (stadi N+ e M+). Possono venire impiegati due tipi di terapia: (1) rimozione chirurgica dei testicoli, che producono gli ormoni maschili; oppure (2) somministrazione di farmaci che prevengono la produzione o bloccano l’azione del testosterone e degli altri ormoni maschili. La terapia ormonale non può curare il cancro della prostata, ma può rallentarne la crecita e riducce la dimensione del tumore o dei tumori. La terapia ormanel in combinazione con la radioterapia o la chirurgia viene impiegata anche negli stadi avanzati del cancro quando la malattia si è diffusa localmente oltre la prostata (stadi T3-T4). Questa terapia allunga la vita, e allevia i sintomi. Quando il cancro si è diffuso oltre la prostata, la prostatectomia radicale non è una pratica comune. Nei pazienti agli stadi iniziali del tumore (stadio T2), la terapia ormonale viene spesso usata in associazione alla radioterapia. Un ciclo di terapia ormonale può anche essere effettuato prima della chirurgia per ridurre la dimensione della prostata e renderne la rimozione più agevole. La strategia principale di questo trattamento consiste nel diminuire la produzione di testosterone nei testicoli. Indipendentemente dal metodo prescelto di terapia ormonale, la diminuzione del testosterone può provocare effetti collaterali come le vampate di calore, la caduta del desiderio sessuale, e l’impotenza. I metodi specifici usati per ridurre la produzione di testosterone o bloccarne l’azione sono:

• rimozione chirurgica dei testicoli: l’operazione è chiamata orchiectomia, e consiste nella rimozione dei testicoli, che producono il 95% del testosterone del corpo. L’orchiectomia è una procedura efficace e relativamente semplice. Spesso si effettua in anestesia locale, con dimissione dall’ospedale lo stesso giorno dell’operazione. Per ovvie ragioni, la maggior parte dei pazienti preferisce un’opzione non chirurgica, se le garanzie di successo sono identiche. Molti uomini trovano infatti inaccettabile questo tipo di chirurgia. L’operazione non è reversibile

• terapia a base di estrogeni: sempre meno utilizzato perché ha effetti indesiderabili e controindicazioni , il metodo consiste nella somministrazione di ormoni femminili come l’estrogeno, che riduce la produzione di testosterone nei testicoli. La molecola più usata è il dietilstilbestrolo.La terapia a base di estrogeni è semplice e avviene assumendo una pillola. I suoi effetti sono reversibili, tuttavia anche questo trattamento comporta qualche effetto collaterale, come la ritenzione di liquidi, la crescita delle mammelle e sintomi come il mal di stomaco, nausea e vomito

• terapia a base di LHRH-analoghi: somministrazione dell’ormone LHRH (analogo dell’ormone rilasciante l’ormone lutinizzante, o LHRH-analogo) per provocare la caduta del testosterone. La terapia ha gli stessi effetti della rimozione dei testicoli, ma non comporta l’intervento chirurgico. Gli analoghi più diffusi sono il goserelin acetato, il buserelin acetato e il leuprolide acetato. La terapia è semplice e comporta un’iniezione ogni 1, 2 o 3 mesi, tuttavia in una piccola percentuale di pazienti questo trattamento può provocare un breve aumento dei sintomi del cancro, come dolore osseo, prima che il livello del testosterone inizi ad abbassarsi. I sintomi possono essere controllati con l’uso di antidolorifici o di farmaci antiandrogeni

• terapia a base di analoghi della GnRH, (ormone rilasciante gonadotropina o gonadoliberina) che impediscono alla GnRH naturale, chiamata anche LH-RH) di agire e di stimolare la produzione degli androgeni

• terapia a base di antiandrogeni: comporta la somministrazione di un farmaco che blocca l’azione degli ormoni maschili. La terapia può essere combinata a quella con gli LHRH analoghi. La terapia combinata è nota con il nome di MAB (Blocco Androgeno Massimo) o di CAB (Blocco Androgeno Combinato). Le molecole più diffuse sono il bicalutamide, il flutamide, il nilutamide e il ciproterone acetato. In alcuni pazienti la terapia può essere associata ad altri farmaci somministrati per via orale. La sperimentazione condotta a oggi suggerisce che i pazienti trattati con la terapia MAB vivono più a lungo di quelli trattati con la sola terapia a base di LHRH-analoghi. La combinazione di LHRH-analoghi e di antiandrogeni può risultare utile anche prima o dopo la chirurgia della prostata o la radioterapia. Tuttavia, esistono in ambiente scientifico riserve riguardo all’efficacia della MAB. Alcuni antiandrogeni possono provocare diarrea, nausea, vomito e danno epatico, possono influenzare la visione notturna e provocare malesseri se si assumono alcolici

• terapia intermittente: è l’alternanza di periodi di terapia ormonale con periodi di sospensione del trattamento. Migliora la qualità della vita, ma non è adatta a tutti i pazienti

chemioterapia: comporta l’uso di potenti farmaci tossici per attaccare le cellule cancerose. I farmaci circolano in tutto l’organismo attraverso il sangue e uccidono tutte le cellule a crescita rapida, comprese quelle sane. Per distruggere le cellule cancerose e preservare il più possibile quelle sane, si prodoce a un attento dosaggio e a una frequenza calcolata del trattamento. La chemioterapia è in genere riservata ai pazienti con cancro in stadio avanzato (stadio M+) che non rispondono più alla terapia ormonale. La chemioterapia non è sempre di grande aiuto nel caso del tumore della prostata. I componenti impiegati variano, ciascuno ha le proprie caratteristiche e può essere impiegato da solo o in combinazione con gli altri. La chemioterapia può fornire sollievo ai sintomi del cancro della prostata in fase avanzata, tuttavia gli effetti collaterali sono massicci proprio a causa della diffusione dei composti in tutto l’organismo: perdita dei capelli, nausea, vomito, diarrea, riduzione dei globuli rossi e della capacità di coagulare, aumento del rischio di infezioni. La maggior parte degli effetti collaterali scompare all’arresto del trattamento

brachiterapia: questo trattamento, proposto in alcuni centri, consiste nell’impiantare nella prostata dei grani radioattivi che distruggono le cellule cancerose. La brachiterapia ha dimostrato la sua efficacia negli Stati Uniti, ed è attualmente in fase di valutazione nel nostro paese

Al trattamento di base si può associare la terapia del dolore e delle complicazioni, per esempio la disostruzione di un’invasione dell’uretra. Il trattamento ormonale rappresenta nella maggior parte dei casi una scelta all’inizio della cura, ma può diventare inefficace dopo qualche anno. In questo caso si instaura un nuovo trattamento, con chemioterapia, trattamento radioattivo… In associazione al trattamento ormonale si può impiegare anche l’estramustina. Si può procedere alla castrazione chirurgica (rimozione della polpa dei testicoli), semplicemente per impedire la secrezione degli androgeni. L’efficacia della castrazione è simile a quella di una castrazione chimica con estrogeni o GnRH-analoghi. Infine, in casi selezionati (in particolar modo in base al grading istologico), è possibile optare per la cosiddetta “watchful waiting”, ossia limitarci a una osservazione attenta e costante, dato che le forme meno aggressive tendono a progredire molto lentamente, soprattutto in pazienti di età più avanzata.