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Diagnosi della ipertrofia prostatica benigna (IPB)

Aspetto clinico
I disturbi delle basse vie urinarie (LUTS) possono essere divisi in due grandi categorie:

• sintomi da stasi (sintomi irritativi) che tendono ad avere una maggiore influenza nell’indurre il paziente al consulto medico
• sintomi da svuotamento (sintomi ostruttivi) – sono quelli che in genere preoccupano di più i medici perché a maggior rischio di sviluppo di conseguenze gravi
• la diagnosi di IPB è in assoluto la più frequente negli uomini affetti da problemi prostatici
• la principale preoccupazione dei medici riguarda l’esecuzione di un’accurata diagnosi differenziale per escludere, in particolare, la presenza di carcinomi prostatici o, per contro, per identificarli precocemente
• se non diagnosticata o non trattata, la IPB può progredire fino a bloccare completamente l’uretra, provocando la ritenzione acuta dell’urina (AUR). Tale patologia richiede il ricovero ospedaliero per rimuovere l’urina accumulata e, spesso, impone il trattamento chirurgico

Esame obiettivo

• valutare: l’area sovrapubica per escludere la presenza di distensione vescicale

• complessivamente le funzioni motoria e sensoriale

• procedere all’esplorazione rettale per valutare il tono dello sfintere anale e la ghiandola prostatica relativamente a dimensioni, consistenza, forma approssimate, nonché a eventuali anomalie indicative della presenza di una neoplasia maligna

Test standard

• analisi delle urine mediante stick per immersione ed esame del sedimento dopo centrifugazione

• antigene prostatico specifico sierico (PSA)

• diario degli svuotamenti (frequenza/grafico del volume), specialmente quando la nicturia (minzione notturna) è il sintomo dominante

Se l’analisi delle urine risulta positiva, occorre effettuare l’analisi microscopica delle urine e considerare l’eventualità di procedere a ulteriori esami di diagnostica per immagini e alla valutazione del tratto renale

Test opzionali

• registrazione della velocità del flusso dell’urina

• residuo post-minzionale

• studi su pressione-flusso

• ecografia trans-addominale o trans-rettale

• ecografia o urografia endovenosa del tratto unitario superiore

• endoscopia del tratto unitario inferiore

Esplorazione rettale
I parametri clinici valutabili mediante esplorazione rettale comprendono:

• Dimensione: protrusione trasversale, longitudinale e posteriore

• Consistenza: una leggera pressione sulla superficie consente di discrminare tra:

  • liscia elastica - normale

  • dura o legnosa – potrebbe indicare un carcinoma

  • tenera – indicativa di prostatite

• Mobilità: tentare di muovere la prostata verso l’alto e il basso lateralmente. In presenza di neoplasie maligne, la ghiandola potrebbe risultare fissata ai tessuti adiacenti

• Limiti anatomici: cercare di raggiungere con il dito i bordi laterali e craniali – le vescicole seminali dovrebbero essere impalpabili, il loro indurimento è indicativo della presenza di neoplasie maligne  
  

Uroflussometria
L’uroflussometria è una tecnica per la registrazione elettronica della velocità del flusso urinario e del volume di urina durante la minzione

• È semplice, utile e rappresenta una misura indispensabile indipendente, aspetto importante per:
  • discriminare tra IPB, stenosi (registringimento abnorme) uretrale e prostatite  
  • predire quali pazienti beneficeranno della terapia chirurgica  
  • identificare la necessità di studi urodinamici invasivi  
  • aiutare a distinguere i problemi vescicali dalla IPB
• Viene utilizzata con maggiore frequenza come grossolana procedura di screening, come mezzo per valutare l'esito del trattamento e come tecnica di monitoraggio della progressione della malattia

Il flussometro misura la quantità di liquido emessa nell’unità di tempo. È inoltre possibile calcolare altri parametri:

• volume prodotto: il volume totale delle urine emesse
• massima velocità di flusso (Qmax): la velocità più alta alla quale avviene la minzione
• velocità media di flusso = volume prodotto/tempo minzionale
• tempo di flusso massimo: tempo necessario per raggiungere la massima velocità di flusso dall’inizio della minzione
• tempo minzionale: tempo corrispondente all’emissione del flusso di urina misurabile

Il Qmax è il più utile parametro di flusso utilizzato per fornire una buona indicazione dell’eventuale presenza di un’ostruzione. I pazienti che presentano valori:

• < 10 ml/sec sono in genere considerati ostruiti
• < 15 ml/sec sono in genere considerati non ostruiti
• nel range di 10-15 ml/sec sono dubbi

L’accuratezza è maggiore se il volume emesso supera i 150 ml

Ulteriori test
Se ritenuti appropriati, è possibile effettuare ulteriori esami e test:

Residuo post-minzionale (PVRV)

• la misurazione del PVRV è effettuata con l’approccio non invasivo utilizzando l’ecografia transaddominale

• può agevolare le scelte terapeutiche ma non può essere l’unico parametro diagnostico per la IPB 

• i pazienti che presentano un elevato PVRV devono essere sottoposti a trattamento attivo per evitare la probabile insorgenza di AUR (ritenzione acuta dell’urina) o il possibile fallimento della terapia conservativa

• la misurazione del PVRV può inoltre rappresentare un utile strumento di monitoraggio del miglioramento o del peggioramento dell’IPB nei pazienti non trattati

• benché un aumento della PVRV possa indicare un’ostruzione, è necessario effettuare più di una misurazione poiché sono state riscontrate variazioni tra svuotamenti successivi

Urodinamica

• rappresenta l’unico strumento diagnostico per le ostruzioni escretive 

• è un approccio costoso e invasivo che prevede l’introduzione di un piccolo catetere, a livello uretrale o sovrapubico per misurare la pressione del detrusore all’interno della vescica, generata dalla differenza tra contrazione del muscolo vescicale e pressione rettale 

• permette di distinguere l’ostruzione escretiva dall’alterazione della contrattività del detrusore 

• è stato suggerito di limitare l’impiego di questa tecnica ai pazienti in fase di valutazione chirurgica